| ◇建築家選択 |
| 設計コンペに参加して欲しい建築家および建築士事務所 |
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| ◇建築主さまの情報 |
| ※お名前 |
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| ※フリガナ |
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| ※Ｅメールアドレス |
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| Ｅメールサービス |
メールマガジン情報等を希望する。 |
| 年齢 |
歳 |
| 性別 |
男女 |
| 勤務先 |
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| 勤続年数 |
年 |
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| ◇現在のお住まいについて |
| ※郵便番号 |
- |
| ※住所 |
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| ※電話番号 |
-- |
| ファクス番号 |
-- |
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| ◇お客様の家族構成についてご記入ください。 |
| ご家族構成 |
間柄 性別男女 年齢 仕事 趣味 |
| 間柄 性別男女 年齢 仕事 趣味 |
| 間柄 性別男女 年齢 仕事 趣味 |
| 間柄 性別男女 年齢 仕事 趣味 |
| 間柄 性別男女 年齢 仕事 趣味 |
| 間柄 性別男女 年齢 仕事 趣味 |
| 間柄 性別男女 年齢 仕事 趣味 |
| 間柄 性別男女 年齢 仕事 趣味 |
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| ◇お客様のご希望のご予算についてご記入ください。 |
| ご計画予算（総額） |
総額万円 ※諸経費含む |
| 自己資金万円 |
| 借入予定額万円 |
| ※諸経費には業務委託報酬料が含まれます。お客様によって異なる、ローン関係費用、各種申請費用、登記関係費用、引越し費用、仮住まい費用は別とお考えください。 |
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| ◇お客様の現在の建物の延床面積、構造についてご記入ください。 |
| 延床面積 |
u （坪） |
| 用途 |
一般住宅 二世帯住宅（完全分離型） 二世帯住宅（一部共有型）
店舗併用住宅 事務所併用住宅 賃貸物件併用住宅
その他併用住宅（住宅と併用する業種）
その他補足事項
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| 構造 |
木造 鉄骨造 鉄筋コンクリート 不明 ※複数選択可 |
| 築年数 |
年 |
| リフォーム歴 |
有無 |
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| ◇リフォームイメージ |
| お客様が頭の中に描いているリフォーム後の住まいのイメージをご記入ください |
なんとなくで結構です。
（例）○○○という住宅雑誌に載っていた建物、○○市の○○に建っている建物、というような具体的なイメージから、２階の洋室８畳（子供部屋・長男、長女用）と洋室１２畳（夫婦部屋）を使って
なんとか子供部屋２つ作り、かつ自分たち夫婦の部屋も確保したい。など具体的なイメージでも構いません。 |
より具体的なイメージをなされている方は、以下にご記入ください。 |
| 外観 |
（例）シンプルでもきちんとデザインされた建物に一部アクセントとして、ぬくもりのある木を取り入れたい。 |
| 内観 |
（例）リビングに階段があって、子供と常に顔を合わせるようにしたい。１階をワンフロアにして家族が集まりやすいようにしたい。リビングに吹き抜けを設けて一日中陽の当たるスペースにしたい。 |
| 機能・設備 |
デザイン性 オール電化 バリアフリー 自然素材 防音 高気密高断熱
その他（各部屋全体に共通して求める機能や設備をご記入ください。）
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| ◇住まいの現況 |
改善希望個所や今ある住まいの問題点等、現在の住まいの状況をご記入ください。
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| ◇建築家に期待すること |
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デザイン |
| 間取り・採光・通風等の工夫 |
| 構造・工法 |
| 敷地の有効活用 |
| サプライズ |
| 価値観の共有 |
| 徹底したコスト削減 |
その他
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| ◇その他 |
| 弊社へのご依頼動機・理由 |
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| 他社への依頼 |
はい いいえ ※差し障りないようでしたら会社名等ご記入ください。 |
| 他社名 |
| ご家族の同意 |
はい いいえ |
| ご紹介者・担当営業 |
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以上、ご記入お疲れ様でした。
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